Gesundheitswesen

Pflegedokumentation

8 Kategorien

Digitale Pflegedokumentation nach Strukturmodell

Erfassung von Pflegeleistungen und Patientenzustand nach SGB XI und Strukturmodell 2015. Dokumentation für Gesundheits- und Altenpfleger mit Fokus auf Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten und soziale Kontakte.

Für wen ist diese Vorlage?

Diese Vorlage richtet sich an Gesundheits- und Altenpfleger in stationären Pflegeeinrichtungen, ambulanten Pflegediensten und Krankenhäusern. Die standardisierte Dokumentation nach SGB XI und Strukturmodell 2015 ist essenziell für Compliance-Anforderungen, Haftungsrisikominimierung und reibungslose Teamkommunikation bei Schichtwechseln.

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Stammdaten

Grundlegende Identifikationsdaten des Patienten und der Dokumentation für die Zuordnung in der Pflegedokumentation.

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Mobilität und Bewegung

Einschätzung der Mobilitätsfähigkeit und Bewegungsunabhängigkeit des Patienten nach Strukturmodell 2015.

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Selbstversorgung

Fähigkeiten zur Selbstpflege und Bewältigung des Alltags nach den Kriterien des Strukturmodells.

🧠

Kognitive Fähigkeiten

Einschätzung der geistigen Fähigkeiten, Orientierung und kognitiven Leistungsfähigkeit des Patienten.

👥

Soziale Kontakte und Integration

Einschätzung der sozialen Situation, Kontakte und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

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Durchgeführte Pflegeleistungen

Dokumentation der konkret durchgeführten pflegerischen Maßnahmen und Interventionen.

Die Herausforderung

Warum eine strukturierte Lösung notwendig ist

13%

der Arbeitszeit

Arbeitsentlastung durch Pflegesoftware - Bertelsmann Stiftung

30%

des Arbeitstages

Digitization in Everyday Nursing Care: A Vignette Study in German Hospitals

13 Stunden

pro Woche

Zeitraubende Dokumentation in der Pflege: Hintergründe und Lösungen - myneva

Gesundheits- und Altenpfleger verbringen laut verschiedenen Studien einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit mit der Dokumentation. In der stationären Pflege beträgt dies rund 13 % der Arbeitszeit für bürokratische Tätigkeiten wie Dokumentation und Aktenführung. Eine Vignettenstudie in deutschen Krankenhäusern zeigt, dass Pflegekräfte mindestens 30 % ihres Arbeitstages mit dem Ausfüllen von Formularen und der Dokumentation von Patientendaten verbringen. Nach einer Nuance-Studie entfällt ein Drittel der Zeit auf Dokumentationsaufgaben, was bei einer 40-Stunden-Woche 13 Stunden entspricht.¹²³

Obwohl das Strukturmodell 2015 und SGB XI auf Entbürokratisierung abzielen, bleibt die manuelle Erfassung von Pflegeleistungen und Patientenzustand mit Fokus auf Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten und soziale Kontakte zeitaufwendig und fehleranfällig. Unvollständige oder unpräzise Dokumentation kann zu Compliance-Risiken, haftungsrechtlichen Problemen und einer Verschlechterung der Pflegequalität führen.

Unsere Lösung

Effizienzgewinne durch KI-gestützte Automatisierung

Mit Vocal Vitae sprechen Sie Ihre Beobachtungen und Pflegeleistungen direkt mit den Patienten oder während der Nachbereitung ein – die KI extrahiert automatisch alle relevanten Informationen zum Zustand und den Fähigkeiten des Patienten.

Der natürliche Pflegeprozess liefert bereits alle notwendigen Informationen für die strukturierte Dokumentation ohne zusätzliche Schreibarbeit oder Erinnerungslücken.

Zeitersparnis

Eine Pflegedokumentation nach Strukturmodell, die manuell rund 43 Minuten in Anspruch nimmt, wird mit Vocal Vitae in unter einer Minute abgeschlossen. In einer randomisierten Studie reduzierte ein computerbasiertes Dokumentationssystem die Zeit für die Pflegeplanung von 43,3 Minuten auf 16,4 Minuten pro Tag und Patient.¹

Ähnliche Sprachassistenzsysteme wie voize ermöglichen eine durchschnittliche Zeitersparnis von 18 Minuten pro Tag bei der Pflegedokumentation. Automatisierte Dokumentation in Intensiv- und Intermediate Care könnte die manuelle Aufzeichnung von Medikamenten und Dosisänderungen erheblich verkürzen, da manuelle Einträge bis zu 46 Sekunden pro Vorgang dauern können.²³

< 1 Minute

~ 43 Min

Die Vorlage im Detail

Effizienzgewinne durch KI-gestützte Automatisierung

Kategorien

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Patientenname

Vollständiger Name des Patienten für die eindeutige Identifikation in der Pflegedokumentation. Format: Vorname Nachname (z.B. Anna Müller).

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Geburtsdatum

Geburtsdatum des Patienten für Altersberechnung und Identifikation. Wichtig für pflegespezifische Altersrisiken.

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Dokumentationsdatum

Datum der Pflegedokumentation für zeitliche Einordnung und Nachvollziehbarkeit. Format: TT.MM.JJJJ.

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Schicht

Arbeitsschicht in der die Dokumentation erstellt wird (Früh, Spät, Nacht). Relevant für Übergabedokumentation.

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Dokumentationsart

Art der Pflegedokumentation (Tagesdokumentation, Aufnahme, Verlauf, Übergabe). Wichtig für die richtige Einordnung im Pflegeprozess.

Anwendungsfälle

Typische Situationen für den Einsatz dieser Vorlage

Tagesdokumentation des Patientenzustands mit Mobilitätsprüfung

Aufnahmeanamnese bei neu aufgenommenen Pflegebedürftigen

Verlaufsdokumentation nach therapeutischen Maßnahmen

Bewertung kognitiver Fähigkeiten bei Demenzpatienten

Dokumentation für Pflegeplanungsbesprechungen

Übergabedokumentation zwischen Schichtwechseln

Von Audio zu Dokument

Der Prozess in vier einfachen Schritten

Ihr Anspruch, individuell

Vorlage wählen

Wählen Sie zwischen vordefinierten Vorlagen für Lebensläufe, Gesprächszusammenfassungen oder erstellen Sie eine eigene Struktur mit benutzerdefinierten Feldern und Abschnitten.

Live-Streaming oder Upload

Audio bereitstellen

Streamen Sie Audio direkt in Echtzeit für eine unmittelbare Verarbeitung während des Gesprächs – oder laden Sie bestehende Audiodateien in allen gängigen Formaten (MP3, WAV, etc.) hoch. Maximale Sicherheit in beiden Modi.

Präzise KI, passgenau

KI-gestützte Analyse

Unsere KI analysiert das Audio und identifiziert relevante Daten anhand Ihrer Vorlage.

Sofort nutzbar, exportiert

Dokument exportieren

Laden Sie Ihr strukturiertes Dokument im gewünschten Format herunter. Ideal für Berichte, Weitergabe oder Anpassungen in Ihrem Office-Tool.

Häufig gestellte Fragen